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咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病政策解读
〖时间:2017-5-16 16:54:23 | 浏览:3099
 
 

一、我市门诊特殊病政策的相关文件

    《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》(咸政办发[2012]188号)、《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》(咸人社发〔2012451)、《关于调整城镇职工居民门诊医疗保险有关政策的通知》(咸人社发[2014]106号)、《关于调整城镇职工居民医疗保险有关政策的通知》(咸人社发[2014]262), 《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》(咸人社发[2012]149)

    二、资格申请

    (一) 凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员(职工、居民),因患疾病(简称门诊特殊病),需要长期门诊服药治疗的,可申请门诊特殊病医疗待遇。

    (二) 门诊特殊病病种范围:

    1、原发性高血压2级以上(含2级);2、冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入术后一年内用药患者除外);3、脑血管病恢复期;4、慢性肾小球肾炎及肾病综合症;5、慢性再生障碍性贫血;6、糖尿病及糖尿病伴并发症;7、肝硬化失代偿期;8、慢性肺源性心脏病;9、精神疾病;10、系统性红斑狼疮;11、帕金森综合症;12、 恶性肿瘤晚期;13、多耐药肺结核;14、慢性活动性肝炎(慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2aα-2b注射液治疗除外);15、类风湿性关节炎;16、甲状腺功能亢进;17、甲状腺功能减退。

    退休、退养的异地安置人员和办理异地居住备案手续人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架植入术后一年内用药患者除外)、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病。

    (三) 门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年,其余门诊特殊病有效期2年,有效期满后因病情需要可继续申请。

    (四) 凡申请城镇职工医疗保险门诊特殊病的参保人员,可按要求在规定的时间内向其所在单位提出申请(以灵活就业人员身份参保的人员向为其代缴医疗保险的托管机构提出申请);凡申请城镇居民医疗保险门诊特殊病的参保人员,向其所在社区提出申请。

    个人直接向医疗保险经办机构申请不予受理。

    (五) 各参保单位(社区)医疗保险经办人员要及时告知本单位(社区)要求享受门诊特殊病待遇人员认真填写《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》(见表一)的前六行。

    申请的门诊特殊病仅限十七种门诊特殊病中的一种。

    (六) 各参保单位(社区)医疗保险经办人员每年55日至515将当年申请人员的《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》、《城镇职工(居民)申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》(见表二)及电子文档(EXCEI格式),上报至同级医疗保险经办机构。

    逾期不报视为参保单位、社区无门诊特殊病申请人员。

    (七) 各参保单位(社区)医疗保险经办人员每年55日至515将异地安置人员中要求享受门诊特殊病待遇患者的病史资料、《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》、《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》、《城镇职工(居民)异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》(见表三)及电子文档(EXCEI格式)上报至同级医疗保险经办机构,此类人员本人不参加医院鉴定审核。

    (八) 县市区医疗保险经办机构将《城镇职工(居民)申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》、《城镇职工(居民)异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》及电子文档(EXCEI格式),于每年520统一上报到市医保中心。

    (九) 城镇居民18周岁以下(含18周岁)人员申请十七种门诊特殊病的鉴定、报销参照城镇居民成人;18周岁以下学生、儿童其中的十一种门诊特殊病病种不需鉴定,具体办法按咸阳市城镇居民医疗保险政策相关规定执行。

    三、鉴定审核

    (一) 各医疗保险经办机构统筹安排,精心组织,全面负责鉴定工作。每年525日至65安排门诊特殊病鉴定。

    (二) 各相关单位(社区)要高度重视、指定专人负责此项工作。通知申报门诊特殊病的参保人员按时参加鉴定审核,未按时参加鉴定审核的,此次不得享受门诊特殊病待遇(具体鉴定时间、鉴定医院,由医疗保险经办机构另行通知)。

    (三)参加鉴定的门诊特殊病申请人员要遵守相关规定,按要求携带有关材料,在规定的时间、地点进行鉴定。违反规定者取消鉴定资格。

鉴定审核时需准备下列资料:

    1、医疗保险IC卡(社会保障卡);

    2、《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》(带照片)

    3、相关病史资料:带骑缝公章的住院病历复印件及门诊病历原件(含相关的化验及辅助检查报告单)

    (四)鉴定费用:非异地安置的参保人员鉴定费用,由参加鉴定审核的参保人员向鉴定医疗机构缴纳;异地安置参保人员鉴定审核费用,由各参保单位(社区)医疗保险经办人员收取后交同级医疗保险经办机构,医疗保险经办机构统一向鉴定医疗机构支付。

    (五)各鉴定医疗机构要精心组织,按《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》认真鉴定,确保鉴定审核工作安全有序进行。

门诊特殊病鉴定审核标准:

    1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

    1)曾经在二级及其以上医院确诊为CHD,临床上有心绞痛、心力衰竭、心律失常、曾有心肌梗塞和猝死,经住院治疗症状缓解,有近半年内心功能级住院病史资料,连续门诊治疗者。(2)曾有心电图提示:心肌梗死表现。(3)曾经行冠脉造影提示≥50%狭窄。

    2.慢性肺源性心脏病

    1)有慢性肺、胸疾病或肺血管病史。(2)有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征。(3)肺动脉高压、右心室增大的诊断依据:胸部X线示:右下肺动脉干扩张,横经15mm,右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07,②右心室增大;心电图:右心室肥厚。肺型P波:aVF 导联中p>0.25mv;4)心脏彩超提示:右室流出道内径30mm右心室内径20mm右心室前壁厚度5mm右肺动脉内径18mm肺动脉高压。右室流出道/左房内径的比值>1.4/右心室内径比值<2

    3.原发性高血压

    高血压2  收缩压160-179mmHg,舒张压100-109mmHg,并具备下列三项中之一者:(1)脑血管意外(不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者)或高血压脑病:有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料;一年内有经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病;2)左心衰竭;3)肾功能不全:①24小时尿蛋白﹥0.5血清肌酐Scr177umol/L近三个月内尿素氮﹥14.3mmol/L;(4)既往病史及近期三月内有眼底出血或渗出,或视神经乳头水肿的病史资料依据;或有眼底荧光素造影检查依据。

高血压3  收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg,曾有脑出血(有CT报告)者。

    4.脑血管病恢复期

    既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史,经头颅CT/MRI检查阳性结果,并出具报告单。在二级及其以上医院住院治疗后,症状缓解,并能提供相关资料。

    临床表现有如下症状,符合以下五项之一者:(1)肢体功能明显障碍、肌力级以下;(2)完全或不完全性及混合性失语;(3)血管性痴呆;(4)球麻痹(构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难);(5)血管性帕金森病。

    5.肝硬化失代偿期

    1)有慢性肝脏病晚期及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象。(2)在二级及其以上医院住院确诊并能提供相关资料。  3)临床上有乏力、纳差、腹胀、少尿等症状。(4B超、CT等检查证实有肝硬化。(5)胃镜、CT检查有食道、胃底静脉曲张。

    6. 糖尿病及糖尿病伴并发症

    1)临床有明显的糖尿病症状及明确的糖尿病史资料;2)空腹血糖、糖耐量试验(OGTT)多次符合糖尿病诊断标准糖尿病伴并发症;3)有糖尿病3年以上病史;4)近1-2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果,非同一天检测2次以上;5)有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料。

    符合上述糖尿病诊断并有下列并发症之一者:合并感染:主要是下肢感染(溃疡或坏疽,迁延半年以上);心脏并发症:近半年内检查心功能级;半年内心电图或X线或超声心动图证实有左心室扩大;肾脏并发症(肾功能不全):a24小时尿蛋白﹥0.5b、血清肌酐Scr177umol/Lc、近三月内尿素氮﹥14.3mmol/L检验单;眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变,或伴有青光眼、白内障、失明者。

    7. 慢性肾小球肾炎及肾病综合症

    慢性肾小球肾炎:(1)有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现。(2)检测尿蛋白1.0g/24h 及尿蛋白≥++两次以上;持续血尿:尿红细胞≥5  个或红细胞计数≥10000/ml。(3)有半年以上病史及肾活检病理报告。

    肾病综合症:(1)大量蛋白尿(>3.5/24小时尿);明显低蛋白血症(白蛋白<30gL)此两项为诊断必需。(2)伴有明显水肿,高脂血症。(3)凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排异药物的患者不再享受门诊特殊病待遇。

    8.恶性肿瘤晚期

    1)近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。(2)从确诊恶性肿瘤之日起,经门诊住院治疗后,有肿瘤转移复发者。

    9. 精神疾病

    1)应有二级以上专科医院住院治疗两次以上(2-3个月疗程)诊断治疗记录;2)应有二级以上专科医院门诊治疗记录(需二年以上);3)出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

    10. 红斑狼疮  提供医院病历,并符合下列条件者:(1)有典型的临床表现和病史。(2)实验室检查有多项检测异常。(3)根据上海风湿病学会(1987)提出诊断标准,符合四项以上者。

    11. 帕金森综合症

    1)有典型的帕金森病临床症状。(2)经二甲级及其以上医院确诊,并有住院病历。(3)有相关辅助检查协助诊断。

    12.慢性再生障碍性贫血

提供住院病历(复印件),并符合下列条件者:(1)有典型的临床症状。(2)常规血象及骨髓化验检查均提示再生障碍性贫血。(3)除外其它疾病。

    13.多耐药肺结核

    1)具有结核中毒症状和肺结核的临床表现。(2)影像学检查及痰结核菌检查(结核菌培养+药敏实验),符合上述病的诊断标准。(3)具有纤维支气管镜检查、血清学检查等病理学或微生物学检查依据。 符合上述两项标准者 。

    14.慢性活动性肝炎

    1)病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征;(2)实验室检查:肝功化验转氨酶反复升高且持续3个月以上,转氨酶大于200个单位;血清白蛋白下降,γ球蛋白升高,A/G下降甚至倒置;三系细胞减少;腹部B超提示:脾脏增大,且可排除脂肪肝等其它肝脏病变;黄疸指数大于38μmol/l;3)病理诊断明确属于G3\S13及以上,符合(1)、(2)或(1)、(3)的病例即可确定。

    15.类风湿关节炎

    1)曾经在二级及其以上医院确诊为RA,临床上已见关节肿、关节畸形,日常生活的自理与工作能力受限。(2)类风湿因子(RF)阳性。(3)关节X线检查见关节面出现虫凿样破坏性改变

    16.甲状腺功能亢进症

    1)曾经在二级及其以上医院确诊,临床上见高代谢症状和体征;甲状腺肿大;(2)血清TT4FT4增高、TSH减低。

    17.甲状腺功能减退症

    1)曾经在二级及其以上医院确诊,临床上见症状和体征;有并发症。(2)血清FT4减低、TSH增高。

    (六) 鉴定医院应将鉴定审核未通过人员的所有资料返还给参加鉴定审核的参保人员。鉴定审核通过人员除《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》及支持鉴定标准的病史资料外,其余资料由鉴定医院医保科负责返还给参加鉴定审核的参保人员。

    异地安置人员申报门诊特殊病提供的相关病史资料由医疗保险经办机构组织鉴定结束后统一返还给单位(社区)医疗保险经办人员。

    (七) 各县市区医疗保险经办机构对鉴定通过人员应及时复核,系统备案并汇总上报市医保中心。

    四、就诊购药管理

    (一)自201571起,我市门诊特殊病待遇享受人员(异地安置人员除外)应持医疗保险卡(社会保障卡)在定点医药机构实时结算,各定点医药机构应严格按病种规定的支付范围结算。自201571起,医疗保险经办机构不再受理发票报销业务(异地安置人员除外)。当月限额,当月有效。

    (二) 门诊特殊病医疗费用月起付标准金45元。

月起付标准金<门诊特殊病可纳入医疗保险支付范围的费用月医疗费限额的部分,城镇职工医疗保险基金支付80%;城镇居民医疗保险基金支付60%70%

实行月医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制,各病种具体见下表:

序号

病种名称

月医疗费

限额(元)

基本医疗保险

基金支付范围

原发性高血压2级以上(含2级)

260

仅限高血压病及其

合并症药物治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入术后一年内用药患者除外)

280

仅限药物治疗

脑血管病恢复期

340

仅限药物治疗

慢性肾小球肾炎及肾病综合症

280

仅限药物治疗

慢性再生障碍性贫血

480

仅限药物治疗和输血治疗

糖尿病及糖尿病伴并发症

300

仅限降糖及合并症药物治疗

肝硬化失代偿期

400

仅限药物治疗

慢性肺源性心脏病

390

仅限药物、吸氧治疗

精神疾病

230

仅限药物治疗

系统性红斑狼疮

340

仅限药物治疗

十一

帕金森综合症

340

仅限药物治疗

十二

恶性肿瘤晚期

480

仅限放、化疗以外的治疗

十三

多耐药肺结核

400

仅限药物治疗

十四

慢性活动性肝炎

350

仅限药物治疗

十五

类风湿性关节炎

280

仅限药物治疗

十六

甲状腺功能亢进

230

仅限药物治疗

十七

甲状腺功能减退

260

仅限药物治疗

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    (三)异地安置人员中的门诊特殊病患者,每年715日前由门诊特殊病患者参保所属单位(社区)医疗保险经办人员将门诊特殊病患者的医疗保险卡(社会保障卡)、上一年度的门诊病历、有效票据、处方等资料报所属医疗保险经办机构,医疗保险经办机构30日内负责审核报销,报销后由门诊特殊病患者所属单位(社区)医疗保险经办人员负责将报销费用返还给患者。

    (四)  冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后用药一年期满后,从次月起享受冠状动脉粥样硬化性心脏病的门诊特殊病待遇(有效期从紧邻的7月算起)。

    (五)  门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇。先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者,出院次月不得享受门诊特殊病待遇。

    五、 监督处罚

    (一) 门诊特殊病用药范围按《陕西省基本医疗保险生育保险和工伤保险药品目录》(2010年版)执行,必须严格遵守合理用药、因病施治的原则,做到人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五相符,确保门诊特殊病患者科学合理,安全的用药。

    (二) 各定点医药机构工作人员须认真学习熟练掌握门诊特殊病相关政策,耐心细致的指导门诊特殊病患者按政策规定享受购药服务。

各定点医药机构的处医师必须按照处方管理办法的规定开具处方或审核外来处方,处方必须使用药品通用名称,严格审核处方用药是否符合门诊特殊病政策规定的支付范围。

    各定点医药机构应在每月5日前(节假日顺延)将上月门诊特殊病患者的处方、结算单报医疗保险经办机构审核。

    (三)各定点医药机构应严格履行服务协议。

各定点医院:在门诊特殊病患者购药过程中出现违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围的,除追回违规医疗费用外,每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍;若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的,除追回违规医疗费用外,每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍,终止其门诊特殊病业务

    各定点卫生所:在门诊特殊病患者购药过程中出现以物易药、以药易药、违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围等的,除追回违规医疗费用外,每例扣除3000-6000元违约金,暂停门诊特殊病业务,限期整改,整改无效的,终止其门诊特殊病业务;若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的,除追回违规医疗费用外,每例扣除3000-6000元违约金,终止其门诊特殊病业务

    各定点药店:在门诊特殊病患者购药过程中出现以物易药、以药易药、违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围等的除追回违规医疗费用外,每例扣除2000-6000元违约金,暂停服务协议,限期整改,整改无效的,终止其服务协议;若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的,除追回违规医疗费用外,每例扣除2000-6000元违约金,终止其服务协议

    经查实的其他违规医疗服务行为,除扣除医疗保险基金应支付的费用外,每例扣除10003000元违约金。

    六 、 档案管理

    根据陕西省《社会保险业务档案管理规定》的要求,各县市区医疗保险经办机构应及时整理保管《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》等其他归档材料。

    七、附表

    表一《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》

    表二《城镇职工(居民)申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》

    表三《城镇职工(居民)异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》

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